폐결핵은 인류 역사상 가장 오래된 감염병 중 하나로, 여전히 전 세계적으로 공중보건의 주요 과제로 남아 있습니다. 특히 항생제 내성 결핵의 확산과 치료 순응도 저하 문제는 단순한 의료 행위를 넘어 사회적·정책적 개입을 요구합니다. 본 글에서는 폐결핵의 표준 치료 프로토콜을 중심으로 1차 항결핵제 요법, 다제내성결핵(MDR-TB)의 관리 전략, 그리고 직접복약감시(DOTS)의 중요성을 심층적으로 살펴보겠습니다. 이를 통해 임상 현장과 보건 정책 모두에서 실질적으로 적용 가능한 치료 전략을 제시하고자 합니다.
1. 폐결핵 치료, 1차 항결핵제와 병용요법
1차 항결핵제는 결핵 치료의 가장 기본이 되는 약제군으로, 세계보건기구(WHO)가 권고하는 표준 치료 프로토콜의 중심을 이루고 있습니다. 주요 약제로는 이소니아지드(isoniazid), 리팜핀(rifampin), 피라진아미드(pyrazinamide), 에탐부톨(ethambutol)이 있으며, 이 약제들은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)의 세포벽 합성, 단백질 생산, 에너지 대사 등 서로 다른 기전에 작용하여 균의 증식과 생존을 억제합니다. 이러한 약제들은 반드시 병용 투여되어야 하며, 이는 단일 약제 치료 시 나타날 수 있는 내성균 발생을 방지하고 치료 실패를 예방하기 위한 핵심적인 전략입니다. 결핵 치료는 일반적으로 '집중기(intensive phase)'와 '유지기(continuation phase)'로 구분됩니다. 집중기에서는 네 가지 항결핵제를 2개월간 투여하여 결핵균의 수를 급격히 줄이는 데 중점을 두며, 유지기에서는 이소니아지드와 리팜핀을 추가 4개월간 투여하여 남아 있는 균을 완전히 제거합니다. 이러한 표준 치료 과정은 약제의 약동학적 특성과 결핵균의 생물학적 특성, 환자의 면역 상태 및 복약 순응도 등을 종합적으로 고려하여 구축된 체계로서, 오랜 기간 임상 현장에서 그 효과가 입증되었습니다. 또한 1차 항결핵제의 올바른 사용은 단순한 복약 행위를 넘어 체계적인 의료 관리가 필요합니다. 각 약제의 부작용과 상호작용을 면밀히 관찰하고, 간 기능 및 체중 변화를 주기적으로 점검하는 것이 중요합니다. 특히 이소니아지드의 간독성, 리팜핀의 약물 대사 유도, 피라진아미드의 고요산혈증, 에탐부톨의 시신경염 등은 치료 중 반드시 주의해야 할 주요 부작용입니다. 이러한 세밀한 관리와 지속적인 모니터링이 이루어질 때, 치료 성공률이 높아지고 다제내성결핵의 발생도 예방할 수 있습니다.
2. 다제내성결핵의 발생원인과 치료
다제내성결핵(MDR-TB)은 결핵균이 최소한 이소니아지드와 리팜핀, 두 가지 주요 1차 항결핵제에 내성을 보이는 상태를 의미합니다. 이러한 내성은 대부분 불규칙한 복약, 치료의 조기 중단, 저용량 투여, 불량한 약제 품질, 혹은 의료기관 간의 치료 지침 불일치 등으로 인해 발생합니다. 즉, 결핵균이 반복적으로 불완전한 약물 노출을 받으면서 점차 약제에 대한 저항성을 획득하게 되는 것입니다. 그 결과 기존의 표준 치료 요법이 효과를 발휘하지 못하며, 치료 실패율이 높아질 뿐 아니라 지역사회 전파 위험도 함께 증가합니다. MDR-TB의 치료는 기존 결핵 치료보다 훨씬 복잡하고 장기적인 과정을 필요로 합니다. 세계보건기구(WHO)는 아미카신, 리네졸리드, 베다퀼린, 프레토마니드 등 2차 항결핵제를 포함한 복합 치료를 최소 18개월에서 24개월 이상 시행하도록 권장하고 있습니다. 이러한 치료는 고비용 구조와 심각한 부작용으로 인해 환자와 의료진 모두에게 상당한 부담을 주고 있습니다. 청력 손상, 간독성, 신장 기능 저하, 골수 억제 등은 흔히 보고되는 부작용이며, 치료 중 지속적인 임상 모니터링이 필수적입니다. 최근에는 치료 기간을 단축할 수 있는 '단기 복합요법(shorter regimen)'이 일부 환자에게 적용되어, 치료 순응도를 높이고 사회 복귀를 앞당기는 긍정적인 결과를 보이고 있습니다. 그러나 다제내성결핵의 근본적 해결을 위해서는 약물 투여만으로는 충분하지 않습니다. 환자의 복약 순응도를 지속적으로 관리하고, 내성균의 발생을 실시간으로 감시할 수 있는 체계적인 진단 시스템이 필요합니다. 의료기관은 환자의 복용 여부를 전산화하여 추적 관리해야 하며, 검사 결과에 따라 즉시 약제 조합을 조정할 수 있는 능력을 갖추어야 합니다. 국가 차원에서는 항결핵제 공급망의 안정화, 전문 의료 인력의 양성, 그리고 결핵 감시 네트워크의 확충이 병행되어야 합니다. 결핵균은 시간이 지날수록 돌연변이를 통해 더욱 강한 내성을 획득하기 때문에, 단일 접근만으로는 그 확산을 차단하기가 어렵습니다. 따라서 다제내성결핵은 임상의학, 약학, 역학, 공중보건 분야가 유기적으로 협력해야만 통제할 수 있는 복합 질환이라고 할 수 있습니다.
3. 직접복약감시의 실천과 결핵관리의 방향
직접복약감시(DOTS, Directly Observed Treatment, Short-course)는 세계보건기구(WHO)가 제안한 결핵 관리의 핵심 전략으로, 의료진이 환자의 약 복용 과정을 직접 확인함으로써 치료 불이행을 예방하는 제도입니다. DOTS는 결핵 치료 성공률을 높이는 가장 효과적인 방법으로 평가받으며, 내성 결핵의 확산을 차단하는 사회적 방어선의 역할을 하고 있습니다. 이 제도의 중심에는 환자 중심의 관리 철학이 자리하고 있습니다. 단순히 복약을 감시하는 수준을 넘어, 환자의 치료 이해도를 높이고 부작용 상담, 영양 관리, 심리적 지원 등을 포함한 통합적 돌봄 체계를 구축하는 것이 무엇보다 중요합니다. 장기간 치료를 필요로 하는 결핵 환자의 경우, 이러한 사회적 지원이 치료 지속 여부를 결정짓는 핵심 요인이 됩니다. 최근에는 정보통신기술(ICT)을 활용한 전자 직접복약감시(eDOTS)가 도입되어, 의료진이 모바일 애플리케이션이나 화상 통화를 통해 환자의 복약 상태를 확인할 수 있게 되었습니다. 이러한 시스템은 의료 접근성이 낮은 지역에서도 동일한 수준의 관리가 가능하게 하며, 의료진의 업무 효율을 향상시키는 혁신적인 방법으로 평가됩니다. 다만, 개인정보 보호 문제와 디지털 접근성의 격차 등 새로운 과제도 함께 존재합니다. 결국 DOTS는 결핵 치료의 마지막 방어선이자, 사회적 책임이 실현되는 공중보건의 상징적 체계라고 할 수 있습니다. 1차 항결핵제의 적절한 사용과 다제내성결핵의 관리가 DOTS를 통해 완성될 때, 비로소 결핵 퇴치라는 인류의 목표가 현실로 다가설 것입니다. 향후 결핵 관리 전략은 환자 맞춤형 치료, 데이터 기반 감시, 그리고 국제 협력이라는 세 가지 축을 중심으로 발전할 것으로 전망되며, DOTS는 그 변화의 중심에서 핵심적인 역할을 담당하게 될 것입니다.